Všetci chcú nové lieky na chudnutie: Pre koho sú vhodné a aké sú pravidlá užívania?

Komu sú určené nové antiobezitiká?

Indikujú sa ako doplnok nízkokalorickej diéty a zvýšenej fyzickej aktivity na reguláciu hmotnosti vrátane znižovania a udržiavania hmotnosti u dospelých s počiatočným indexom hmotnosti s hodnotou ≥ 30 kg/m2 alebo ≥ 27 kg/m2 až < 30 kg/m2 pri výskyte najmenej jednej komorbidity súvisiacej s hmotnosťou.

Ako teda vyzerá kandidát pre túto liečbu?

Typický pacient je obézny alebo má nadváhu a iné civilizačné ochorenie – napríklad vysoký krvný tlak, dyslipidémiu, obštrukčné spánkové apnoe, srdcovo-cievne ochorenie, prediabetes alebo diabetes mellitus 2. typu.

Aké vyšetrenia musí predtým podstúpiť?

Pred indikáciou by sa mal zhodnotiť jeho celkový zdravotný stav, zisťuje sa prítomnosť a stav iných ochorení.

Možno tieto lieky brať dlhodobo?

Obezita je chronické ochorenie, preto sa tieto lieky dajú a majú užívať dlhodobo. Samozrejme, dávka sa dá upravovať. Riadime sa poklesom telesnej hmotnosti, celkovým stavom alebo možnými vedľajšími účinkami. Bohužiaľ, aj kvôli cene sa pacienti po určitom čase rozhodnú liečbu prerušiť. Vtedy väčšinou dochádza k miernemu nárastu hmotnosti, efekt od východiskovej telesnej hmotnosti však vždy ostáva, čo preukázali klinické štúdie aj klinická prax.

Je nutné dodržiavať špeciálnu diétu alebo pacient môže jesť všetko ako dosiaľ?

Antiobezitiká sú len doplnkom k celkovej liečbe obezity, základom vždy ostáva diéta s nízkym obsahom kalórií a dostatočná fyzická aktivita. Keď sa to pacient naučí a stane sa to pre neho bežné, tak aj pri prípadnom vysadení alebo vynechaní liečby nedochádza k takému rýchlemu alebo markantnému zastaveniu chudnutia.

Stáva sa, že pacient prestane po niekoľkých mesiacoch chudnúť?

Môže sa to stať. Tento jav sa nazýva „plateau efekt“ a pri liečbe obezity pomocou skupiny liekov GLP-1 agonistov je pomerne bežný. Telo sa po úvodnom úbytku hmotnosti začne brániť ďalšiemu chudnutiu – zníži sa bazálny metabolizmus a zvýši sa hladina hormónov podporujúcich chuť do jedla. Ďalším vysvetlením je, že po strate hmotnosti sa zníži energetická potreba tela, a ak pacient nezmení stravovanie alebo sa nezačne viac hýbať, kalorický deficit sa vytratí a chudnutie sa zastaví. Niektorí pacienti si môžu na účinok lieku „zvyknúť“, čo zníži subjektívny pocit sýtosti alebo potlačenie apetítu. No a veľmi častou príčinou zastavenia chudnutia je, že si pacienti myslia, že tieto lieky sú zázračné a oni nemusia nič urobiť. Bez úpravy stravy, pohybu a spánku sa však účinok časom môže znížiť.

Vysadenie liečby je zvyčajne náhle a okamžité, často z ekonomických dôvodov, keďže nie je hradená zo zdravotného poistenia.

Čo sa vtedy dá robiť?

Ak liek prestane fungovať, dá sa zvýšiť dávka alebo sa vymení za iné antiobezitikum, liek s inou účinnou látkou.

Dá sa predchádzať nežiaducim efektom na tráviaci trakt?

Aby sa im predišlo, pri všetkých týchto liekoch sa používa titračná schéma postupného zvyšovania dávky po jednom mesiaci. Čiže efekt nastupuje postupne, pomalšie, pacient sa môže adaptovať na „nežiaduce prejavy liečby“. Taktiež ho môžeme vrátiť na nižšiu dávku a nie hneď vysadiť liečbu.

Aké veľké je riziko pankreatitídy?

Riziko pankreatitídy je opisované zo štúdií, preto sa tieto lieky nemajú predpisovať pacientom, ktorí prekonali zápal pankreasu. Ale aj v štúdiách boli pankreatitídy len ľahké a liečiteľné.

Aké sú najlepšie stratégie na ukončenie liečby GLP-1 agonistami?

O týchto stratégiách sa stále diskutuje. V praxi je však vysadenie liečby zvyčajne náhle a okamžité, či už pre nežiaduce účinky, prípadne iné ochorenie, ktoré u pacienta vznikne, alebo často aj z ekonomických dôvodov, keďže táto liečba nie je hradená zo zdravotného poistenia.

Ako predísť jojo efektu a udržať si dosiahnutý úbytok hmotnosti?

S jojo efektom sa stretávame po vysadení všetkých antiobezitík. Ako mu predísť? Ak je to možné, znižovať dávku postupne a prípadne ponechať nízku udržiavaciu dávku – teda liek nevysadiť úplne. Pacient by mal aj naďalej dodržiavať to čo počas celej liečby. Musí mať stále stabilný a udržateľný jedálny lístok, dostatok pravidelného pohybu. Môže si sledovať kalorický príjem a výdaj pomocou aplikácií, a tak si upravovať svoje stravovanie a pohyb.

Po akom čase možno lieky opäť nasadiť?

Lieky sa dajú nasadiť znovu, keď zvážime, že treba znovu liečiť obezitu. V súčasnosti sa diskutuje o rozličných prípadných schémach sekvenčnej liečby, teda obdobia prerušenia verzus obdobia liečby, ale jednoznačné odporúčania ešte neexistujú.

Môže sa stať, že sa chudnutie rozbehne príliš rýchlo?

Môže, predstavuje to riziko najmä vtedy, ak pacient pokračuje v liečbe bez úpravy dávky alebo bez dohľadu lekára. Dôležité je pravidelne upravovať kalorický príjem a telesný výdaj. Takisto užívať dostatok mikronutrientov, vitamínov a minerálov, najmä ak to pacient preháňa s dodržiavaním diéty.

Majú pacienti stanovenú spodnú hranicu denného príjmu kalórií?

Denný príjem kalórií závisí od hmotnosti, aktivity a mnohých iných okolností, ale na priemernú redukciu 0,5 kg za týždeň sa odporúča príjem asi 1 600 kcal denne.

Čítala som o prípadoch, keď ľudia schudli až 4 kg za týždeň, ako si mohli udržať svalovú hmotu?

Úbytok až 4 kg za týždeň je veľmi rýchly a zvyčajne sa považuje za nebezpečný. Treba dodržať príjem aspoň 2 g bielkovín na 1 kg telesnej hmotnosti. Pacient musí vykonávať silový tréning 4– až 5-krát týždenne a musí mať dostatok kvalitného spánku 7 až 9 hodín.

Niektoré štúdie ukázali kardiovaskulárne benefity semaglutidu. Je tento efekt spojený s úbytkom hmotnosti?

Práveže kardiovaskulárny efekt semaglutidu sa prejavuje ešte predtým, než dôjde k poklesu telesnej hmotnosti. Ide o prvú liečbu obezity vôbec, ktorá preukázateľne znižuje kardiovaskulárne riziko v randomizovanej klinickej štúdii. Európska kardiologická spoločnosť ho dokonca odporúča ako liečbu prvej voľby u pacientov s obezitou a chronickým koronárnym syndrómom.

Semaglutid je v USA schválený pre deti s obezitou od 12 rokov. Ako je to u nás?

Aj u nás je schválený a bude dostupný aj na liečbu obezity detí od 12 rokov.

Niektorí upozorňujú, že tieto lieky neliečia podstatu – dysfunkčný vzťah k jedlu. Čo si o tom myslíte?

Treba si však uvedomiť, že obezita často vzniká pre psychické poruchy – pacienti si často pomocou jedla niečo kompenzujú. Vtedy je dôležitá psychologická podpora a prípadne liečba pod vedením psychiatra, a nie užívanie antiobezitík. Tieto lieky naozaj neliečia dysfunkčný vzťah k jedlu, ale komplexne pôsobia na centrum sýtosti a hladu či vyprázdňovanie žalúdka a týmto spôsobom znižujú chuť do jedla.

Antiobezitiká sú len doplnkom k celkovej liečbe obezity, základom vždy ostáva diéta s nízkym obsahom kalórií a dostatočná fyzická aktivita.

Liečba GLP-1 antagonistami nemá vplyv na zlepšenie mentálneho stavu obéznych pacientov?

Obezita a neúspechy pri chudnutí často samy osebe zhoršujú psychické zdravie, traumatizujú pacienta a spôsobujú depresiu, preto ak pacienti vidia efekt liečby, zlepšuje sa aj tento aspekt ich zdravia.

Pozorovali ste opačné zmeny v mentálnom zdraví pacientov pri používaní týchto liekov?

V júli 2023 na základe procedúry o signáloch k prípadom samovražedných a sebapoškodzujúcich myšlienok hlásených Islandskou liekovou agentúrou boli farmaceutické firmy požiadané Výborom pre hodnotenie rizík liekov držitelia registračných rozhodnutí o doplňujúce informácie. Minulý rok v apríli Výbor PRAC dospel k záveru, že dostupné dôkazy nepodporujú príčinnú súvislosť medzi liečbou týmito liekmi a samovražednými a sebapoškodzujúcimi myšlienkami a činmi.

Vystavujú sa nejakému riziku ľudia, ktorí si tieto lieky zoženú, hoci nespĺňajú podmienky na ich predpísanie a nechudnú pod dohľadom lekára?

Samozrejme, ako každá liečba aj liečba obezity sa má viesť pod odborným dohľadom lekára. Lekár zhodnotí klinický stav a zvolí vhodný liek.

Žiadajú vás známi ľudia, celebrity alebo vaši priatelia, aby ste im lieky predpísali?

Všetci žiadajú tieto lieky, pretože sa stali hitom na sociálnych sieťach. Ak spĺňajú kritériá na liečbu obezity a lekár vyhodnotí, že môžu z liečby obezity benefitovať, môže ich predpísať.

O túto liečbu majú veľký záujem aj ženy v menopauze, ktoré pribrali hormonálnymi zmenami…

Počas menopauzy dochádza k výrazným hormonálnym zmenám, ktoré majú priame aj nepriame účinky na telesnú hmotnosť. Zmeny estrogénu a progesterónu vedú k spomaleniu metabolizmu, presunu tuku do brušnej oblasti. Tento tuk predstavuje vyššie riziko pre srdce a metabolizmus. K tomu sa pridáva zvýšená inzulínová rezistencia, čo ešte podporuje ukladanie tuku. Bohužiaľ, zmena životného štýlu je náročná.

Je teda táto liečba dostupná aj pre ne?

Áno, táto forma liečby dokáže pomôcť aj týmto ženám. Hlavne si treba uvedomiť, že nelieči len obezitu, teda neovplyvňuje len telesnú hmotnosť, ale lieči a znižuje aj kardiovaskulárne riziko týchto žien, ktoré „stratili“ ochranný vplyv ženských hormónov. Liečba je však, samozrejme, možná za podmienok ako u iných pacientov.

Môže pokles estrogénov v menopauze ovplyvniť aj účinnosť GLP-1 agonistov?

Sú práce, ktoré naozaj opisujú zmenenú odpoveď na tieto lieky v menopauze. Pokles estrogénu zvyšuje inzulínovú rezistenciu, čo môže znížiť efektivitu GLP-1 agonistov pri regulácii glukózy a metabolizmu tukov. Estrogén pomáha udržiavať svaly, ktoré sú kľúčové pre metabolizmus. Ich úbytok môže spomaliť chudnutie aj pri užívaní GLP-1 agonistov. Preto postmenopauzálne ženy môžu potrebovať dlhší čas na dosiahnutie rovnakého úbytku hmotnosti a často sa stretávajú s „rezistentným tukom v oblasti brucha“.

Môže hormonálna substitučná terapia ovplyvniť účinnosť týchto liekov?

Hormonálna substitučná terapia už z mechanizmu svojho účinku pôsobí pozitívne. Zlepšuje inzulínovú citlivosť, stabilizuje metabolizmus, pomáha udržať svalovú hmotu a znižuje ukladanie tuku. Takisto zlepšuje náladu a spánok, čo nepriamo podporuje dodržiavanie režimu a stravovania. HST však nie je vhodná pre každú ženu a vyžaduje individuálne posúdenie rizík trombózy alebo rakoviny prsníka.

Aké sú kľúčové rozdiely medzi GLP-1 agonistami prvej generácie a novšími preparátmi ako semaglutid a tirzepatid?

Každá nová generácia liekov má mnoho výhod, sú efektívnejšie, pôsobia cielene, majú lepšie dávkovacie schémy, menej nežiaducich vedľajších účinkov. Treba navyše zdôrazniť, že tirzepatid na rozdiel od semaglutidu pôsobí duálne, to znamená na dvoch receptoroch, čo často podmieňuje aj jeho väčší efekt na redukciu hmotnosti.

Očakávajú sa ďalšie prelomové objavy v nasledujúcich 5 až 10 rokoch v liečbe obezity?

Obezita sa stala znovu horúcou témou. Všetci vieme o nežiaducich vplyvoch obezity na zdravie a zvýšenú úmrtnosť pacientov. Konečne máme nové skupiny liekov, pomocou ktorých vieme liečiť obezitu podobne ako iné závažné chronické ochorenia. Samozrejme, očakávame aj ďalšie prelomové objavy. Po semaglutide a tirzepatide sa vyvíjajú multifunkčné agonisty, ktoré kombinujú účinky viacerých hormónov. Výskum sa zameriava aj na agonistov amylínu, ktorý ovplyvňuje sýtosť a glukózový metabolizmus. Budúca liečba obezity by mala byť personalizovaná podľa genotypu, metabolizmu či črevného mikrobiómu. Aby sme vedeli predvídať, ktorý pacient bude najlepšie reagovať na konkrétny liek alebo kombináciu liekov. Vyvíjajú sa nové orálne a sublingválne formy liekov. A hlavne, stále pribúdajú nové benefitné účinky už používaných liekov.